DEPRESSÃO: DA FISIOPATOLOGIA DO COMPORTAMENTO À EFICÁCIA DA ASSOCIAÇÃO ENTRE TCC E OS PSICOFÁRMACOS

 

DEPRESSÃO: DA FISIOPATOLOGIA DO COMPORTAMENTO À EFICÁCIA DA ASSOCIAÇÃO ENTRE TCC E OS PSICOFÁRMACOS

Por: Karla Behring Cardoso.

 

INTRODUÇÃO

 

A depressão é uma condição comum, já descrita por Hipócrates como Melancolia e que mesmo tendo tantos avanços tecnológicos ainda sabemos pouco sobre sua fisiopatologia. E segundo a OMS, o grau de incapacitação é maior do que em outras doenças crônicas recorrentes (hipertensão arterial, diabete melito e artrite). Dados recentes mostram que este transtorno será a segunda causa de incapacitação do mundo, atrás somente da doença coronariana isquêmica até o ano de 2020.

 

A NEUROQUÍMICA DA DEPRESSÃO

 

Hipótese Monoaminérgica

 

Desde a década de 1950, quando se descobriu que fármacos tricíclicos e inibidores de monoaminoxidase podiam aliviar sintomas da depressão, vários outros fármacos foram desenvolvidos. Todos funcionando pelo mesmo mecanismo: as monoaminas, que levaram à noção de que a depressão é um transtorno ligado a serotonina e/ou norepinefrina (NE).

Com essa reação ao tratamento surgiram hipóteses teóricas sobre a fisiopatologia do transtorno. Os clínicos a chamam de hipótese monoaminérgica (ligada à estrutura neuroanatômica chamada amígdala) e o público leigo em geral a chama de desequilíbrio químico. Entretanto dois fatores relevantes opõem-se a esta hipótese monoaminérgica como sendo a única causa do transtorno:

1º) o efeito do psicofármaco: para a eficácia total os psicofármacos levam de 6 a 10 semanas, embora sabendo-se que a atividade neurotransmissora na sinapse neuronal seja alterada após algumas doses;

2º) dados em estudos sobre níveis de neurotransmissores no plasma, no líquido cerebrospinal (LCS) e no tecido cerebral não conseguiram encontrar deficiência em pacientes deprimidos em comparação a grupos controles saudáveis.

O que evidentemente nos mostra que o tratamento para depressão tende a ser muito mais complexo do que a simples reposição de um neurotransmissor insuficiente.

 


 

A Depressão no Cérebro

 

            A geração de imagens estruturais e funcionais de cérebros deprimidos e estudos post-mortem estabeleceram algumas regiões que sistematicamente apresentam disfunções na maioria dos pacientes depressivos (córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal dorsolateral e medial, amígdala, hipocampo, córtex cingulado anterior, eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal e nucleus accumbens).

            Tal apresentação incita a correlação entre a sintomatologia da depressão descrita nos critérios diagnósticos do DSM-IV-TRTM e regiões específicas do cérebro. Contudo, há de sermos cautelosos uma vez que alguns sintomas não correspondem a nenhuma área citada. O que se faz crer que a maior parte dos sintomas é produto de disfunção simultânea em várias regiões cerebrais.

            Se pensarmos sob a ótica de disfunção simultânea, podemos imaginar a depressão como o resultado de atividade exacerbada em algumas áreas e insuficiente em outras. O que é hipoteticamente plausível já que alguns dos sintomas depressivos parecem ser causados por perda de funcionamento (baixa motivação, desânimo, falta de apetite), enquanto outras parecem ser causadas por hiperatividade (insônia, ansiedade, pensamentos e/ou comportamentos suicidas).

            Porém, não existe consenso quanto ao córtex frontal, pois em alguns estudos este costuma estar hipoativo em tomografias por emissão de pósitrons (PET) em indivíduos deprimidos em estado de repouso e em outros estudos com imageamento por ressonância magnética funcional (IRMf) fornecem um quadro diverso de atividade do córtex frontal de deprimidos.

 

 

Hipótese do Eixo HPA (Eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Suprarrenal)

 

Sabe-se, desde a década de 1950, que indivíduos deprimidos apresentam atividade excessiva do eixo HPA. Diversos estudos mostram o aumento dos níveis plasmáticos de cortisol ao longo de 24h em indivíduos com o transtorno se comparados com grupos controles saudáveis. A hipercortisolemia é estimulada por meio do aumento da expressão do hormônio liberador de corticotropina (CRH) e da redução da inibição de resposta do eixo HPA. Uma das teorias sobre a depressão propõe que estresse crônico e ininterrupto leva à incapacidade do cérebro de baixar a atividade do eixo HPA. (Mcallister-Williams, Young, 1998).

Alguns estudos mostraram aumento de neurônios no núcleo paraventricular do hipotálamo em indivíduos deprimidos post-mortem. Com essa evidência acredita-se que esse maior número ocasiona aumento de atividade no eixo HPA, entretanto sem se saber o porquê uma vez que pode ser por causa genética ou ser decorrente de uma reação ao estresse crônico.

Os psicofármacos eficazes para depressão restauram o funcionamento normal do eixo HPA na maioria dos pacientes. Supondo-se que esse efeito aumenta a produção de receptores de glicocorticoides estimulados por estes fármacos acredita-se, portanto, que eles produziriam o efeito de tornar o hipotálamo mais receptivo a respostas negativas do cortisol. Concluindo-se neste caso, que o tratamento psicofarmacológico eficaz na depressão preserva e provavelmente restaura o funcionamento hipocampal. Logo, um hipocampo saudável fornece uma resposta inibitória maior sobre o eixo HPA.

 

 

NEUROGÊNESE E FATOR NEUROTRÓFICO

 

            Com inúmeros estudos voltados para o desenvolvimento adulto e neuroplasticidade, hoje se sabe que o cérebro é mais dinâmico do que antes se pensava. Sabe-se que ele contém células-tronco não desenvolvidas que podem migrar e amadurecer em neurônios ou células gliais e têm-se evidências sólidas de que esse processo é interrompido na depressão e corrigido com o sucesso do tratamento.

            Diversos estudos com imageamentos estruturais e análises post-mortem documentaram perda volumétrica em indivíduos deprimidos além de um hipocampo menor, redução do córtex pré-frontal (PFC), do giro cingulado e do cerebelo. Em exames microscópicos foram percebidas diminuição da espessura cortical e do tamanho neuronal. Considera-se, portanto, que a ativação exacerbada do eixo HPA é neurotóxica para o encéfalo.

            Através de estudos recentes abriu-se novas perspectivas relacionadas à depressão ligada a problemas com fatores de crescimento neuronal, ou seja, acredita-se que haveria uma falha na neurogênese e das proteínas do fator de crescimento com o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), podendo causar uma contração sutil do órgão nessa condição.

            O BDNF faz parte de uma família de neurotropinas que regulam a diferenciação e a sobrevivência de neurônios. Proteínas do fator de crescimento, como o BDNF, proporcionam uma manutenção contínua dos neurônios no cérebro. A interrupção desses fatores de crescimento neuronal resulta na redução do tamanho dos neurônios e também em alguma perda celular. Tais diminuições e perdas podem causar sintomas nas doenças psiquiátricas.

            Vários estudos mostram que o aumento do BDNF acarreta aumento da neurogênese.

            O laboratório de Nestler et al. observou os efeitos em modelos animais (camundongos) de depressão no DNA com codificação para BDNF. Os resultados sugerem que a depressão também pode ser um transtorno da expressão gênica – ou o que eles denominam de inativação gênica (ou silenciamento gênico), ou seja, que essa expressão gênica seria um mecanismo para a depressão. O estresse em conjunto com a vulnerabilidade genética, diminui as proteínas do fator de crescimento (como o BDNF) devido a obstrução do DNA. Essa obstrução leva ao afinamento das estruturas neuronais, o que resulta no surgimento dos sintomas depressivos. Essas alterações estruturais deixam o sistema pré-frontal, que governa o sistema límbico, vulnerável a interrupções e desregulação. Além disso, ações eficazes como antidepressivos, lítio, eletroconvulsoterapia (ECT), exercícios físicos e cognitivos, psicoterapia e um bom apoio social parecem reverter o processo. Supõe-se que o tratamento aumenta a produção de proteínas do fator de crescimento, como o BDNF, o que resulta em renovação do crescimento neuronal, circuitos autorreguladores mais resistentes e retorno ao humor saudável.

            Logicamente, essa é uma descrição resumida e simplista do que constitui um processo extremamente complexo e heterogêneo.

 

 

MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO

 

            Segundo Aaron T. Beck a formulação cognitiva da depressão, sem negar a evidente importância dos fatores biológicos, entende os sintomas depressivos como resultado das distorções cognitivas de conteúdo negativo, sendo que o conteúdo negativo do pensamento por si só pode não causar depressão, mas apresenta-se fundamental na manutenção do transtorno.

            Este modelo proposto por Beck propõe que os sintomas cognitivos, motivacionais e vegetativos da depressão podem ser causados e mantidos por distorções nos três níveis de cognição: pensamentos automáticos, crenças subjacentes e crenças nucleares (esquemas). Beck postulou a denominada tríade cognitiva da depressão, em que o indivíduo deprimido está em sofrimento pela visão negativa de si próprio, do seu ambiente e do futuro.

Os indivíduos deprimidos percebem-se como inferiores, inadequados, incapazes. Percebem também o ambiente em que estão inseridos como hostil, com obstáculos intransponíveis; a visão do futuro passa a ser influenciada pelas cognições negativas, pois o indivíduo considera ter recursos insuficientes para modificar o futuro; com o consequente desenvolvimento da desesperança. Na espiral depressogênica, o viés de interpretação negativa dos eventos gera um humor depressivo congruente com a distorção; este humor, por sua vez, aciona ainda mais percepções negativamente distorcidas, que geram mais humor deprimido; os pensamentos se tornam cada vez mais negativos, e o humor, mais depressivo.

 

Princípios do Modelo Cognitivo

 

 

            Os princípios básicos do modelo cognitivo levam em consideração os seguintes pressupostos: pensamentos automáticos, crenças e esquemas.

            Pensamentos automáticos são as cognições no nível mais superficial da consciência e refletem a temática cognitiva específica do transtorno depressivo.

            Crenças subjacentes estão em nível intermediário e são constituídas por pressupostos e regras que governam a relação do indivíduo com o mundo.

            Crenças nucleares são um conjunto particular e específico de ideias e conceitos acerca de si e do mundo desenvolvidos precocemente. Tais crenças são o resultado de um processo contínuo de aprendizado, moldado pelas experiências existenciais do indivíduo e desenvolvido pela identificação com outras pessoas importantes em sua vida, bem como pela percepção das atitudes dessas pessoas em relação a si.

            Uma vez que uma crença nuclear específica é formada, ela pode influenciar a formação de conceitos subsequentes e, se ela persiste, é incorporada em uma estrutura cognitiva duradoura, denominada esquema.

            Esquema, portanto, é uma estrutura cognitiva constituída por crenças nucleares e usada para filtrar, codificar e avaliar os estímulos que interagem com o indivíduo. Tais estruturas nucleares podem ter relação com temáticas como aprovação, amor, autonomia, conquistas, perfeccionismo e assim por diante.

            Todos temos nossos esquemas, que são construídos e reforçados ao longo de nossas vidas pelo processo de associação entre as experiências que os validam e desqualificação das experiências que os invalidam. A diferença é que nos transtornos afetivo-emocionais, os esquemas são extremamente distorcidos, disfuncionais, rígidos e generalizados.

            Uma vez que as crenças nucleares negativas são consideradas um fator crítico de vulnerabilidade cognitiva para a patogênese da depressão, é objetivo da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tornar conscientes e corrigir tais crenças, no sentido de torná-las mais adaptadas. Tais esquemas variam quanto à flexibilidade ou rigidez, permeabilidade ou impermeabilidade, abstração ou concretude e, fundamentalmente, quanto às suas valências afetivas. Estes esquemas são rígidos e impermeáveis podendo ser particularmente difíceis de modificar, sendo assim, muitas vezes o que se torna possível é a redução da valência desses esquemas negativos.

            Também é importante ressaltar que a falta de motivação que acompanha os indivíduos deprimidos resulta em diminuição da atividade, tendo várias consequências. O tempo desocupado aumenta consideravelmente as ruminações depressogênicas; aumenta-se a autocrítica e como consequência há uma redução da produtividade e diminuição de atividades prazerosas.

 

 

Fatores sociotrópicos e autônomos de personalidade

 

 

            Diversos estudos demonstram que a depressão não ocorre somente por estressores ambientais e biológicos agudos ou crônicos. A exacerbação de traços característicos de personalidade, que podem constituir-se em mais um fator de vulnerabilidade cognitiva, também está normalmente envolvida com o início da depressão. Aaron T. Beck propôs dois tipos de personalidade diferentes que são influenciados de maneira diversa no surgimento da depressão: a sociotrópica e a autônoma. A sociotrópica valoriza relações interpessoais, com ênfase em ser aceito e amado pelos outros e a autônoma reflete um alto investimento em independência pessoal, conquistas e liberdade de escolha. Tanto os altamente sociotrópicos quanto os exageradamente autônomos estão em risco de desenvolver depressão por razões diferentes. Os primeiros, sociotrópicos, quando perdem na interação social, interpessoal e os autônomos quando são atingidos por uma situação de perda de independência pessoal, controle ou mobilidade. O risco é ainda maior quando da combinação de ambas as características.

 

 

Plano de tratamento e farmacoterapia

 

 

            O plano que se segue apresenta princípios básicos que podem ser encontrados em literatura, contudo aqui descritos de forma resumida.

 

1.    - Avaliação: as avaliações cognitivas, comportamentais e interpessoais têm o objetivo de identificar os déficits e excessos nestas áreas da vida do indivíduo definindo o grau de incapacitação do sujeito na depressão. O terapeuta não está interessado somente nos sintomas e na história de vida do sujeito, mas também na sua interpretação dos fatos e eventos. Como exemplo cita-se comportamentos específicos e dificuldades interpessoais, como perdas de relacionamentos, falta de assertividade, falta de resiliência entre outros fatores que podem ter contribuído para o desenvolvimento do quadro depressivo. Muitas vezes a avaliação revela a vulnerabilidade do sujeito para a depressão em razão de uma perda interpessoal.

2.    - Testes e questionários-padrão têm sido usados como instrumentos diagnósticos e de avaliação da gravidade da depressão. São exemplos desses instrumentos o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e a Escala de Hamilton para Depressão. Ambos avaliam a intensidade da depressão a partir da variedade de sintomas, desde autocrítica e desesperança até sintomas afetivos, vegetativos, cognitivos e interpessoais além de risco para suicídio.

3.    - Medicação: como rotina, todos os pacientes deprimidos devem receber avaliação para uso de antidepressivos como parte do tratamento. Por promoverem o aumento da motivação, concentração e energia. Auxiliam e muito na redução/alívio de sintomas e por isso imprescindíveis.

4.    - Objetivos do tratamento: embora do ponto de vista fenomenológico a depressão possa apresentar-se de forma semelhante, cada sujeito desenvolve e mantém o quadro depressivo a partir de distorções cognitivas muito particulares. A terapia, portanto, precisa ser desenhada para cada indivíduo, com o estabelecimento de objetivos individuais e específicos.

55. - Familiarização: é importante que o sujeito aprenda os princípios básicos da TCC e que seja informado sobre como funciona o tratamento e o que espera de cada uma das partes da dupla terapêutica.

6.    - Conceitualização cognitiva: na formulação inicial investiga os mais variados aspectos da vida do sujeito em depressão, incluindo os pensamentos automáticos típicos, os pressupostos mal adaptativos e os esquemas negativos, os padrões de enfrentamento e resolução de problemas existenciais, os comportamentos excessivos ou deficitários e exemplos de como o indivíduo evitou situações ou compensou seus esquemas negativos. É importante salientar que a conceitualização nunca está pronta e nem é definitiva, ela vai-se aprimorando e lapidando à medida que novos dados vão sendo incorporados.

7.    - Intervenções cognitivas e comportamentais: a TCC não é definida pelas técnicas que emprega, mas pela ênfase que o terapeuta coloca no papel dos pensamentos que causam ou mantêm o transtorno. O objetivo, primeiramente, é o rompimento de um ciclo vicioso que perpetua a depressão, por meio de técnicas de ativação comportamental, ao mesmo tempo em que focaliza seu trabalho na identificação dos pensamentos e das crenças disfuncionais que mantêm a depressão e tornam o sujeito vulnerável a futuros episódios. Uma vantagem da terapia é a promoção da ativação comportamental e o aumento de comportamentos que geram gratificação e recompensa, o estímulo às relações sociais, a melhora da autoestima e redução da autocrítica e o auxílio ao sujeito no desenvolvimento de perspectivas a curto, médio e longo prazo.

 

A farmacoterapia

 

            Diversos estudos apontam a eficácia dos tratamentos que associam a psicoterapia e a farmacoterapia constituindo a primeira escolha para a depressão unipolar.

            Em estudo de revisão realizado por Wexler e Cicchetti (1992), os autores chegaram a sugerir que, quando os dados são analisados levando em consideração a taxa de perdas, a farmacoterapia é inferior à terapia combinada e à psicoterapia isolada. Este estudo avaliou a psicoterapia como tratamento único, a combinação dos dois tratamentos e a farmacoterapia administrada isoladamente.

            Achados mais recentes apontam a combinação de psicoterapia e farmacoterapia como sendo mais aceita pelos pacientes que a farmacoterapia exclusiva, bem como a menor proporção de abandono do tratamento (De Jonghe et al., 2001) provavelmente pela relação de que atualmente os novos antidepressivos sejam mais seletivos e apresentem um perfil de tolerância melhor do que as drogas tricíclicas que se usava anteriormente.

 

 

CONCLUSÃO

 

 

            Neste breve estudo foram abordados aspectos da fisiopatologia e neuroquímica do transtorno depressivo e suas inter-relações com a TCC e a farmacoterapia. Após uma revisão de diversos estudos pode-se chegar a conclusão da eficácia da associação do modelo de TCC, abordando aqui seus aspectos principais de tratamento, em conjunto com a farmacoterapia atual.

            É fato que ainda há muito que se estudar a respeito do Transtorno Depressivo, entretanto o objetivo deste texto foi apresentar, de forma muito resumida algumas ‘descobertas’ já realizadas até o presente momento e assim poder auxiliar as pessoas que sofrem com este transtorno, trazendo-lhes um pouco de informação e assim incitá-las a buscar tratamento. Importante é ter sempre em foco que ainda há muito que se estudar, já que não se vislumbra a cura, mas existe e é real a possibilidade de remissão do quadro, o que traz conforto aos que padecem.

            E quanto aos profissionais interessados espera-se que este texto também possa incitá-los na busca de atualização profissional para que possam atender os indivíduos que os procuram com mais informações, mais respaldo e assim construir um quadro de atendimento mais humanizado.

 

 

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